Die Behandlung von Lungenkrebs unterliegt derzeit einem großen Wandel. Durch die Verfügbarkeit völlig neuer und ständig nachrückender konservativer Behandlungsformen haben heute auch Patienten mit fortgeschrittenen Erkrankungen, die noch vor wenigen Jahren als hoffnungslos angesehen wurden, realistische Heilungschancen. In der chirurgischen Behandlung haben sich neue Therapieformen mit geringer Invasivität und Belastung für den Patienten an spezialisierten Abteilungen etabliert. Univ.-Prof. Dr. Michael Rolf Müller, Klinik Floridsdorf, erörtert in diesem Artikel die neuen Erkenntnisse.

Die Minimierung des operativen Traumas ist aus verschiedener Hinsicht ein zentrales Ziel in allen Sparten der Medizin. Abgesehen von den für den Patienten unmittelbar wahrgenommenen Vorteilen eines kosmetisch ansprechenderen Ergebnisses bietet der kleinere chirurgische Zugang im direkten Vergleich mit größeren den Vorteil der geringeren Gewebsschädigung mit besserer Funktionalität im Kurz- und Langzeitverlauf, die geringere Schmerzbelastung, raschere Erholung, frühere Entlassung aus dem Spital und raschere Eingliederung in den Erwerbsprozess.

Der Einsatz minimalinvasiver operativer Verfahren hat somit die Angst vor großen Operationen am Brustkorb weitgehend verdrängt, und ein stationärer Aufenthalt zur chirurgischen Entfernung von Lungenkrebs beträgt heute weniger als eine Woche. Der Schlüssel zum Erfolg zum Wohle des Patienten liegt in einer strategischen Kombination konservativer und chirurgischer Maßnahmen auf der Basis der jeweils neuesten Erkenntnisse. Die hohe Spezialisierung auf diesem Gebiet erfordert eine individuelle Entscheidungsfindung in einem interdisziplinären Tumorboard und die Abklärung und Behandlung der Erkrankung an einem spezialisierten Zentrum.

Bessere Behandlungsmethoden

Die Prognose dieser Erkrankung hat sich in den letzten Jahren einerseits durch frühere Erkennung, andererseits durch verbesserte Behandlungsmethoden gebessert. Jedes moderne Behandlungskonzept von Lungenkrebs erfordert die verpflichtete Einbindung sämtlicher an Diagnose und Therapie dieser Malignome beteiligter Disziplinen – von der Diagnose bis zur Besprechung der Therapie und Nachsorge. Qualitativer Benchmark dieses Ansatzes ist die Forderung, dass kein einziger Lungenkrebspatient behandelt wird, ohne zuvor in einem interdisziplinär besetzten Tumorboard vorgestellt worden zu sein.
 
Dies gilt in besonderem Maße bei geplanter operativer Behandlung der Erkrankung. Eine radikale und onkologisch korrekte chirurgische Behandlung ist heute dank der modernen Technologie in höchster Qualität möglich, und auch lokal fortgeschrittene Stadien stellen mit zunehmender Erfahrung kein Hindernis dar. Die onkologische Qualität des Eingriffs kann noch gesteigert werden, indem die Entfernung der mediastinalen Lymphknoten über einen Zugang am Hals beidseitig minimal-invasiv durchgeführt wird. (Mediastinale Tumoren sind Gewächse, die sich im Bereich der Brust bilden, der die Lungen trennt.)
 
Die Rolle des operativen Zugangs

In mehr als 20 Jahren seit der ersten berichteten thorakoskopischen Lobektomie (Entfernung eines Lungenlappens) ist die VATS-Lobektomie (videoassistierte Form dieser Operation) im Frühstadium der Erkrankung in spezialisierten Zentren zum Standard geworden. Die auf der Hand liegenden Vorteile des kleinen Zugangs ohne Spreizen der Rippen sind das geringere Operationstrauma, eine deutlich niedrigere Häufigkeit von chronischen Schmerzen und die bessere Atemmechanik. Damit sind minimalinvasive Operationsverfahren besonders bei Patienten im höheren Alter vorteilhaft. Die geringere Belastung durch die Operation führt nach neueren Erkenntnissen zu einer geringeren Beeinträchtigung der Abwehrkraft des Patienten und weniger Komplikationen, aber auch zu einem verbesserten Langzeitüberleben.

Die Rolle der Lymphknoten

Die internationalen Richtlinien schreiben eine systematische Entfernung der mediastinalen Lymphknoten im Zuge jeder radikalen Operation von Lungenkrebs vor. Dadurch soll jede Quelle von Tumorzellen entfernt und gleichzeitig das Ausmaß einer eventuellen Streuung der Erkrankung bestimmt werden. Von diesem Grundprinzip darf auch unter Verwendung minimalinvasiver Techniken (VATS-Lobektomie) nicht abgegangen werden.
 
Mehrere Überlegungen sprechen dafür, die Entfernung der Lymphknoten über einen kleinen, separaten Schnitt am Hals durchzuführen (VAMLA). Erstens können auf diese Weise die Lymphknoten auf beiden Seiten der Luftröhre entfernt und dadurch die Qualität der Operation noch gesteigert werden. Zweitens erfordert eine konsequente Lymphknotenentfernung über den seitlichen Zugang am Brustkorb eine Verlängerung der einseitigen Lungenbeatmung, die belastend für Herz und Lunge ist. Beim Zugang am Hals kann der Patient beidseitig beatmet werden. Die Kombination von VATS-Lobektomie und VAMLA ist daher die radikalste, aber auch gleichzeitig schonendste Form der chirurgischen Behandlung.

Was kommt danach?

Am Ende des Eingriffes wird eine dünne Drainage in den Brustkorb eingelegt, die in den ersten Tagen nach der Operation Flüssigkeit und Luft ableiten soll. Die kleinen Operationswunden werden mit in der Haut liegenden und damit unsichtbaren, selbst auflösenden Nähten versorgt. Der Patient wird bereits am ersten Tag nach der Operation mit pflegerischer Unterstützung mobilisiert und kann in den meisten Fällen das Spital innerhalb einer Woche verlassen. Das Ergebnis der mikroskopischen Untersuchung des entfernten Materials entscheidet über die eventuelle Notwendigkeit einer medikamentösen Behandlung. Auch dieser Schritt wird gemeinsam im spezialisierten Team empfohlen.

Prof. Dr. Michael Rolf Müller, Klinik Floridsdorf