Lungenventile – Eine Option bei COPD und Lungenemphysem?

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Im Rahmen eines Webinars gab Prim. Doz. Dr. Arschang Valipour Auskünfte und Antworten zu diesem wichtigen Thema. Was sind Lungenventile, was können diese bewirken und bei welchen Patient:innen sind diese sinnvoll? Hier erfahren Sie mehr dazu.

Was versteht man unter einem Lungenemphysem?

Bei einem Lungenemphysem sind die Lungenbläschen, an denen der Austausch von Sauerstoff und Kohlendioxid stattfindet, teilweise zerstört und überdehnt. In der Folge kommt es zu einer erschwerten Ausatmung, weil die kleinen Bronchien, welche in die Lungenbläschen münden, in sich zusammenfallen. Außerdem führt dies zu einer zunehmenden Überblähung der Lunge. Bei den Patient:innen tritt anfangs meist Kurzatmigkeit unter körperlicher Belastung auf. Diese kann zu Atemnot führen und schleichend voranschreiten, sodass das Atmen nach einiger Zeit auch in Ruhe schwerfällt.

Wer hat denn eigentlich ein Lungenemphysem und wer nicht?

Das ist sehr unterschiedlich, da es verschiedene Gründe gibt. Es lässt sich leider nicht voraussagen, wer ein Lungenemphysem entwickelt. Man weiß allerdings, dass ungefähr 30 bis 50 % aller COPD-Betroffenen im fortgeschrittenen Stadium ihrer Erkrankungen zumindest ein leichtes, wenn nicht mittelschweres oder schweres Emphysem haben.

Nach der Ansicht von Prim. Dr. Valipour wird jedoch viel zu leichtfertig mit dem Begriff des Emphysems umgegangen. Wichtig wäre es die Verteilung und den Schweregrads des Emphysems genau zu beurteilen. Dazu bedarf es einerseits Erfahrung in der Interpretation der CT Bilder, sowie den Einsatz moderner Auswertungsmöglichkeiten (sogenannte „digitale Emphysemquantifizierung“).

Was kann man dagegen tun?

Nachdem man weiß, dass das Emphysem meistens (nicht ausschließlich) bei der COPD auftritt, ist die Behandlung des Emphysems im Grunde die Behandlung der COPD. Hier gibt es 4 wesentliche Säulen, die schon lange bestehen.

Eine wichtige Behandlungsmethode ist die Rauchentwöhnung. Es ist evident: Wer früher aufhört zu rauchen, der hilft sich damit selbst, da das Lungenemphysem nicht schneller voranschreitet. Leider ist das kein Garant, da Emphyseme trotz Rauchstopp über die Jahre langsam zunehmen können. Ein Emphysem wird in der Regel nicht so schnell schlechter, es handelt sich um einen langsamen Prozess. Allerdings kann es zu einer Verschlechterung der COPD ohne Beeinflussung durch das Emphysem kommen, welche mit der Verengung der Atemwege und nicht per se mit den zerstörten Lungenbläschen zu tun hat.

Das zweite wichtige Thema sind die Impfungen. Hier gibt es die wichtigen Schutzimpfungen gegen Lungenentzündungen (Pneumokokken), die Grippe und mittlerweile auch RSV. Darüber hinaus sollten auch Impfungen gegen Covid-19 und Keuchhusten im Alter aufgefrischt werden. Diese Impfungen schützen die Lunge vor schweren Krankheitsverläufen. Leider werden einige Impfungen jedoch nicht von der Krankenkasse übernommen. 

Die Lungenrehabilitation hat einen hohen Stellenwert in der Behandlung und Betreuung der COPD und damit auch des Lungenemphysems. Sie besteht in der Regel aus einer Kombination zwischen Ausdauer-, Kraft- und Ernährungstherapie sowie allgemeiner Atemschule, Atemtechnik, Beratungsleistungen und psychologischer Unterstützung. Es gibt eine ambulante und eine stationäre Reha, die beide eine sehr wichtige Rolle spielen. 

Die letzte Behandlungsoption bilden Medikamente. Hier gibt es 2 Gruppen: zum einen die Medikamente, die die Bronchien erweitern, die sogenannte Bronchodilatation zum Inhalieren, und zum anderen die sogenannte antiinflammatorische Therapie. Das sind Medikamente, die die Entzündung in den Atemwegen bekämpfen. Beim Lungenemphysem spielt die Entzündung manchmal gar nicht so eine große Rolle, weshalb viele Betroffene das inhalative Kortison, das gegen die Entzündung kämpft, nicht benötigen.

Sauerstofftherapie

Manche Patient:innen benötigen auch eine Sauerstofftherapie. Aus großen Studien weiß man, dass die gezielte Anwendung von Sauerstofftherapien mindestens 16 Stunden am Tag betragen soll. Es ist wichtig zu betonen, dass es keinen direkten Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der Atemnot und dem COPD Schweregrad geben muss. Daher kann es dazu kommen, dass Betroffene mit einem Lungenemphysem trotz Atemnot bei einer Selbstmessung normale oder nicht stark verminderte Sauerstoffwerte angezeigt werden.

Atemtherapie zur Verringerung der Lungenüberblähung

Die Atemtherapie ist wichtig und wird oft im Rahmen der Rehabilitation durchgeführt. Sie ist ein entscheidendes Werkzeug, um mit eigenen Methoden und Techniken die Lungenüberblähung zu verhindern. Die Lungenüberblähung ist einer der wesentlichen Gründe, wieso man kurzatmig ist. Das Zwerchfell ist ein Muskel, der am besten funktioniert, wenn er eine gewisse Vorspannung hat und daher gebeugt ist. Ein Muskel der komplett flach und gestreckt ist, funktioniert nicht so gut wie ein Muskel mit einer gewissen Vorspannung. Das gilt auch für das Zwerchfell, daher ist es wichtig, die Lungenüberblähung zu reduzieren, damit das Zwerchfell und die anderen – funktionstüchtigeren Lungenareale – wieder mehr Platz haben.

Die Atemtherapie ist mittels diverser Widerstandsysteme wie beispielsweise dem Pari-PEP, Cornet, oder dem Triflow möglich. Hierbei wird gegen einen Widerstand ausgeatmet. Dadurch, dass dann dahinter die kleinsten Bronchien nicht so leicht kollabieren, bleiben sie länger offen, wodurch die Luft besser abgeatmet werden kann und sich die Überblähung verringert.

Lungenventile – Eine minimal invasive Behandlung

Früher wurden die kranken Lungenareale operativ entfernt, da diese gesünderen Lungenabschnitten Platz weggenommen haben. Dieser Eingriff bildet das Grundkonzept der Lungenvolumenreduktion und somit der Ventilbehandlung. Heutzutage wird jedoch der Brustkorb nicht wie damals von außen geöffnet, sondern die Behandlung findet konzeptionell von innen statt: Die Ventil-Therapie hat das Ziel auf einem minimalinvasiven Weg über eine Lungenspiegelung, das krankhafte und überblähte Lungenvolumen zu vermindern. Dabei werden in den Bronchien kleine Implantate eingesetzt, sodass keine Luft mehr in den kranken Lungenabschnitt kommt, die Luft bei der Ausatmung jedoch entweichen kann.

Dr. Valipour beschreibt: „Diese Ventile haben ungefähr eine Größe von fünf bis acht Millimeter Durchmesser, sind einen Zentimeter lang und haben eine kleine fischmaulartige Öffnung mit Silikonmembran.“ Die Ventile werden in den Abschnitt der Lunge, der am stärksten vom Emphysem betroffen ist, und über ein Kathetersystem freigesetzt. Diese haften innen an den Bronchien, entfalten sich dort und führen dazu, dass bei der Einatmung keine Luft mehr in den entsprechenden kranken Abschnitt der Lunge hineinkann. Dadurch fließt die Luft in einen anderen Abschnitt der Lunge, der besser arbeitet, weniger stark vom Emphysem betroffen ist. Der kranke Teil der Lunge beginnt dadurch dort zu schrumpfen, wo keine Luft hinein, jedoch hinauskann. „Das Ziel der Behandlung ist es in erster Linie, kranke Lungenschabschnitte zu verkleinern.“, so der Experte.

Lungenventil

Welche Alternative gibt?

Manche Patient:innen eignen sich bedauerlicherweise nicht für eine Ventilbehandlung. Alternativ gibt es beispielsweise die Dampfbehandlung mit einem ähnlichen Grundprinzip, aber nicht durch das Einsetzen von Implantaten, sondern durch eine Verödung mit Wasserdampf. Grundsätzlich ist die Behandlung mit Ventilen zu bevorzugen, da der Nutzen meistens viel größer ist. Auch die Ventilbehandlung ist im Gegensatz zur Dampfbehandlung reversibel, bei Komplikationen können die Ventile auch wieder entfernt werden. Beide Therapien, sowohl die mit Dampf als auch die mit Ventilen, dauern zwischen 10 und 15 Minuten und finden in einer Kurznarkose statt.

Die Erwartungen an die Ventiltherapie und der Weg dorthin

In Österreich gibt es wenige Einrichtungen, welche die Therapie, die seit rund 10 Jahren in der klinischen Routine existiert, durchführen. Die Zuweisung zum Behandlungszentrum erfolgt in der Regel über einen Lungenfacharzt oder eine Lungenfachärztin. Die Eignung wird anschließend sorgfältig anhand übermittelter Befunde – in Abstimmung zwischen Lungenfacharzt oder Lungenfachärztin, Anästhesisten oder Anästhesistin und behandelnden Ärzt:innen – unter Berücksichtigung der Lungenfunktionsbefunde und des radiologischen Befundes geprüft. Es wird für die Behandlung mit einer Spitalsaufnahme von 5 bis 7 Tagen ausgegangen.

Die Grundvoraussetzungen

Patient:innen sollten die folgenden Grundvoraussetzungen mitbringen: Sie sind mindestens drei Monate rauchfrei, weisen eine optimale Vorbehandlung der COPD vor und haben eine gewisse restkörperliche Aktivität. Beispielsweise empfiehlt man vorab körperlich schwachen Betroffenen eine Lungenrehabilitation. Wie bei jedem Eingriff kann die Ventil-Therapie gewisse Komplikationen mit sich bringen, auch wenn diese deutlich geringer sind als bei einer Operation.

Eine optimale Vorbereitung ist daher wichtig, um ein vertretbares Risiko für die Behandlung zu haben. Die Lungenfunktion sollte weniger als 50 Prozent betragen, bei einem Wert darüber ist eine Atemnot möglicherweise auf andere Ursachen zurückzuführen. Man betrachtet neben dem klassischen Lungenfunktionswert FEV 1 auch das sogenannte Residualvolumen der Lunge. Das ist die Menge an Luft, die nach einer Ruheausatmung in den Emphysemarealen der Lunge verbleibt. Ein hoher Wert ist hier negativ, bedeutet also eine ausgeprägte Lungenüberblähung und sollte über 180 Prozent des Sollwertes liegen. 

Zur Referenz: Die meisten Betroffenen, die behandelt werden, haben einen Wert zwischen 250 und 300 Prozent. Jeder Einzelfall wird individuell geprüft. Dr. Valipour betont: „Jede Patientin und jeder Patient wird individuell betreut und angeschaut und daher müsste man die Eignung auch entsprechend individuell entscheiden.“

Das Untersuchungspaket

Wie bereits beschrieben, wird die Eignung von betroffenen Personen für die Ventil-Therapie anhand einiger Befunde evaluiert. Das Untersuchungspaket zur Eignungsprüfung umfasst im Konkreten folgendes: 

  • Großer Lungenfunktionstest
  • Herzultraschall zur Abklärung, ob ein Lungenhochdruck besteht
  • Computertomographie der Lunge
  • Patient:innen-Arzt oder Ärztin-Gespräch

Um sich den oftmals weiten Weg zu ersparen, können Patient:innen die Untersuchungen extern durchgeführt und die Befunde per Post an das entsprechende Behandlungszentrum senden.

Prim. Priv.-Doz. Arschang Valipour

Die technische Entscheidung: Was wird wo behandelt

Ärzt:innen treffen diese Entscheidung basierend auf der Emphysem-Quantifizierung. Die geschieht mittels einer Computertomographie der Lunge, die nach bestimmten Kriterien durchgeführt und anschließend anonymisiert, d.h. ohne Namen und persönliche Daten, in ein System hochgeladen wird. Dieses präsentiert dann einen Emphysem-Bericht in grafischer sowie numerischer Form. Sieht man sich den farbcodierten Bericht an, ein eingefärbtes Abbild der Lunge, bedeutet eine weiße Fläche der Lunge wenig Emphysem und je dunkler das Bild wird, desto mehr Emphysem. Man behandelt dort, wo die Fläche schwarz bzw. sehr dunkel ist. Idealerweise dort, wo die Linie zwischen den weiß und schwarz gefärbten Lungenlappen oben und unten durchgängig ist, denn das bedeutet sozusagen, dass hier voneinander unabhängige Lungenabschnitte vorliegen. Besteht eine durchbrochene Trennlinie, würde Luft über einen Nachbarabschnitt in den Lungenemphysem-Abschnitt gelangen und der gewünschte Nutzen ausbleiben.

Mit welchen Nebenwirkungen sind zu rechnen?

Da der Eingriff über die Luftröhre stattfindet und dabei an den Stimmbändern vorbeigeht, kann es zu einer temporären Heiserkeit der Patient:innen kommen. In den ersten drei Monaten kann außerdem eine Lungenentzündung auftreten, eventuell auch Kurzatmigkeit. Das wird dann mit Antibiotika und/oder Kortisontabletten behandelt. Das wahrscheinlich bedrohlichste Risiko stellt der sogenannte Pneumothorax, der Lungenriss, dar, welcher in bis zu 25 Prozent der Fälle auftritt. In ungefähr acht von zehn solcher Fälle wird eine Drainage und somit ein verlängerter Spitalsaufenthalt benötigt. 

Eine Drainage ist ein kleinfinger-dicker Schlauch, der mittels lokaler Anästhesie eingesetzt und in den Brustkorb eingeführt wird. Denn bei einem Lungenriss entsteht an der Lungenoberfläche ein Leck, und das aber nicht im behandelten Lungenabschnitt: Der kranke Teil der Lunge schrumpft nach der Behandlung und der gesündere Teil dehnt sich schnell auseinander. Das ist grundsätzlich ein gewünschter Effekt, denn der gesündere Lungenabschnitt soll mehr Platz haben. Dehnt dieser sich aber sehr schnell aus, dann „platzt“ manchmal an der Oberfläche eine kleine Zyste oder Blase. Wie bei einem Ballon, der einreißt, fällt die Lunge daraufhin zusammen. Es dauert eine Weile, bis sich dieses Leck wieder verschließt, daher muss man die Luft ableiten, die aus der Lunge in den Brustkorb gelangt und dortbleibt. Die Drainage leitet diese Luft ab. Der Lungenriss stellt ein kalkuliertes Risiko dar, das man mithilfe der Drainage gut behandeln kann, aber nicht außer Acht lassen sollte. Positiv ist, dass es sehr selten zu Dauerschäden kommt.

Die Versorgung danach und positive Auswirkungen

Die Nachsorge erfolgt im Spital sowie bei dem betreuendem Lungenfacharzt oder der betreuenden Lungenfachärztin. Im Speziellen gibt es nach der Ventilbehandlung nichts, um die Routine hinauszubeachten, außer dass in den ersten zwei bis drei Monaten danach das Risiko für Infektionen etwas höher ist. Der Experte schließt mit den folgenden Worten: „Danach, wenn die Behandlung und Nachsorge gut funktioniert hat, geht es behandelten Patientinnen und Patienten in der Regel besser, die Lungenfunktion steigt an, die Leistungsfähigkeit nimmt zu und die Lebensqualität steigt. Das Druckgefühl im Brustkorb nimmt bei vielen Betroffenen ab. In Summe sind die Beschwerden, die mit dem Lungenemphysem verbunden sind, weniger ausgeprägt und idealerweise kann man das auch in der Lungenfunktion messen.“

Webinar im April mit Prim. Priv.-Doz. Dr. Arschang Valipour, Vorstand der Abteilung für Innere Medizin und Pneumologie Klinik Floridsdorf.

Wir bedanken uns bei Pulmonx für die Unterstützung des Webinars.

Link zur Lungenabteilung der Klinik Floridsdorf: https://klinik-floridsdorf.gesundheitsverbund.at/leistung/innere-medizin-und-pneumologie-abteilung/

Wichtige Dokumente für Ärzt:innen zum Herunterladen: