Im Gegensatz zu gesundem Gewebe vermehren sich Krebszellen unkontrolliert. Dadurch wachsen Tumore in ihre Umgebung ein und verbreiten Tochtergeschwülste, die Metastasen. Durch Schäden an der Erbsubstanz können vormals gesunde Zellen zu Krebszellen werden. Verschiedene Sicherungsmechanismen schützen vor dieser Entartung, erst wenn mehrere von ihnen zugleich ausfallen, kann ein Tumor entstehen. Einmal entartet kennt Krebsgewebe nur noch ein Ziel: Wachstum und Vermehrung um jeden Preis. Erst wird das befallene Organ, dann der gesamte Körper von den Krebszellen durchwachsen und zerstört.

Unter Entartung versteht man die Eigenschaft einer Tumorzelle, sich ohne äußeren Anlass zu vermehren. Anders als beim natürlichen Wachstum von Zellen, etwa im Lauf der Entwicklung, aber auch bei der Wundheilung oder einfach beim Wachsen der Haare ist Tumorwachstum autonom. Das bedeutet, die Zellen teilen völlig selbständig, weil natürliche Begrenzungen ausgefallen sind.

Normalerweise ist das Wachstum von Geweben sehr exakt gesteuert und zahlereichen Einflüssen unterworfen: Signalstoffe und Hormone, das Nährstoffangebot und zahlreiche Schutzmechanismen der Zelle selbst und der Zellen untereinander regulieren die Zellteilung. Tumorzellen aber vermehren sich ungebremst und ohne Rücksicht auf ihre Umgebung. Während gesunde Zellen niemals in andere einwachsen oder sie überwuchern würden, haben Krebszellen diese Hemmung verloren.

Gutartige Tumore verbreiten keine Metastasen

Die Eigenschaft der Entartung und des überschießenden Wachstums haben alle Tumore gemeinsam. Was also macht einen Tumor gut- oder bösartig? Der wesentliche Unterschied liegt in der Metastasierung, der Absiedelung von Tochtergeschwülsten, welche nur von bösartigen Tumoren, also Krebs betrieben wird. Die Unterscheidung in gut- und bösartig geht nicht immer mit den Konsequenzen für den Patienten konform.

Unter den gutartigen Tumoren gibt es tatsächlich völlig harmlose Erscheinungen, jedes Muttermal ist ein Tumor im engeren Sinn. Doch manche per Definition durch den Pathologen gutartige Gewebe können für den Betroffenen doch problematisch werden, etwa wenn sie so groß sind, dass sie Druck auf ihre Umgebung ausüben. Trotzdem siedeln gutartige Geschwüre niemals Metastasen ab und sind so in der Regel heilbar, wenn man sie vollständig entfernt.

Metastasen entstehen durch verstreutes Tumorgewebe

Metastasen entstehen, wenn bösartige Tumorzellen von der Oberfläche des Primärtumors abgelöst und über Blut- oder Lymphgefäße an entfernte Orte vertragen werden. So gelangen sie in andere Organe des Körpers, wo sie durch ihre ungehemmte Vermehrung rasch anwachsen und an Größe gewinnen. Die Metastasen oder Sekundärtumore zerstören dann wieder die befallenen Organe. Jeder Krebs hat typische Metastasierungswege: Das Bronchuskarzinom entwickelt Tochtergeschwülste bevorzugt in der Nebenniere, dem Gehirn, der Leber und den Knochen. Von diesen über das Blut verbreiteten Fernmetastasen sind die Lymphknotenmetastasen zu unterscheiden. Sie entstehen wenn Krebszellen über Lymphbahnen verstreut werden und in nahe gelegenen Lymphknoten anwachsen.

Der Arzt spricht in diesem Fall von ‚befallenen’ Lymphknoten, je weiter sie vom eigentlichen Tumor entfernt sind, desto fortgeschrittener ist die Ausbreitung des Krebsleidens. ‚Freie’ also nicht befallene Lymphknoten sind dagegen ein prognostisch sehr günstiges Zeichen. Sie zeigen an, dass der Krebs noch auf die Lunge begrenzt ist und Fernmetastasen unwahrscheinlich sind. Es ist diagnostisch sehr wertvoll, umgebende Lymphknoten im Rahmen einer Operation frei zu legen und histologisch zu überprüfen.

Viele bösartige Tumore sind nur in Frühstadien heilbar

Eine Metastasierung kann nur erfolgen, wenn ein Tumor eine gewisse Ausbreitung erreicht hat. Dazu muss er durch sein Wachstum gewisse Gewebegrenzen überschreiten und in erster Linie Anschluss an Blut- oder Lymphgefäße erreichen. Manche Krebse metastasieren sehr früh, andere erst nach vielen Jahren. Beim Lungenkrebs ist mit einer frühen Metastasierung zu rechnen, aufgrund der geringen Frühsymptomatik werden viele Fälle erst in einem nicht mehr operabeln Stadium entdeckt.

Solange ein Krebs keine Metastasen im Körper des Betroffenen verstreut hat, besteht die Möglichkeit einer Heilung durch die Operation: Gelingt es nämlich, alles Krebsgewebe komplett herauszuschneiden, ist der Tumor eliminiert. Auch einzelne Metastasen können unter Umständen erfolgreich entfernt werden. Ist ein Mensch hingegen im Spätstadium eines Krebsleidens voll verstreuter Metastasen, ist eine Heilung nicht mehr erzielbar. Dennoch können in späten Stadien auch operative Eingriffe sinnvoll sein, etwa wenn eine Metastase auf einen Nerv drückt und Schmerzen bereitet.

Drei Strategien gegen den Krebs

Grob gesprochen kennt die Tumortherapie drei Verfahren gegen die Ausbreitung von Krebszellen: Operation, Chemotherapie und Bestrahlung kommen oft gemeinsam zum Einsatz. Je nach Art und Lokalisation des Tumors ist eine der Techniken am erfolgreichsten. Während manche Krebszellen überhaupt nicht auf eine Chemotherapie ansprechen, kann eine Strahlentherapie wirksam sein. Andere Tumore können aufgrund ihrer Lokalisation und Größe inoperabel sein, aber gut durch die Chemotherapie angegriffen werden. Beim Lungenkrebs hängt die Wahl der Therapie in erster Linie vom Stadium der Ausbreitung und vom histologischen Typ des Tumors ab.

Viele weitere Gesichtspunkte spielen bei der Entscheidung mit: verträgt ein Patient von seinem Allgemeinzustand her die Belastung der Operation überhaupt? Will der Patient eine Operation? Besteht die Möglichkeit einer vorbereitenden oder anschließenden Chemotherapie? Betroffene sollten ihre Befunde und die Heilungschancen mit den behandelnden Ärzten ausführlich besprechen und überlegen, welche Behandlungsstrategien in Frage kommen. Ihre Ärzte werden Sie beraten und Ihnen das am besten geeignete Verfahren vorschlagen – Ihre Einwilligung ist aber die Voraussetzung für jede der genannten Methoden.

Tumorstadien

Die aktuelle Ausbreitung eines Bronchuskarzinoms ist die wichtigste Grundlage für das weitere Vorgehen. Eine international eingesetzte Klassifikation bewertet die Tumorausbreitung in verschiedenen Stadien. Jedem Stadium entspricht eine statistische Prognose, je geringer die Ausbreitung, desto besser die Heilungs- und Überlebenschancen. Auch die Therapie orientiert sich am Fortschreiten des Krebsleidens.

Neben dem Gewebetyp entscheidet vor allem die Ausbreitung eines Tumors darüber, ob und wie er heilbar ist. Je größer und ausgedehnter das Krebsgeschwür gewachsen ist, desto schwieriger wird eine vollständige Entfernung. Das Vorliegen von Lymphknoten- und Fernmetastasen beeinträchtigt die Heilungschancen erheblich. Auch die Therapie muss dem Tumorstadium angepasst werden. Während ein lokal begrenzter Krebs durch eine relativ kleine Operation vollständig entfernt werden kann, müssen große Tumore ausgedehnter operiert werden. Wenn Lymphknotenmetastasen vorliegen kann eine Nachbestrahlung notwendig werden. Und wenn ein Mensch bereits zahlreiche Metastasen im Körper trägt, hat eine Operation keine Aussicht auf Erfolg und würde nur eine Belastung für den Betroffenen bedeuten. Es ist also ungemein wichtig, die Ausdehnung des Krankheitsprozesses möglichst präzise zu kennen. Deswegen durchlaufen alle Menschen mit neu entdecktem Lungenkrebs ein sehr aufwändiges Untersuchungsprotokoll, das Staging, in dessen Zentrum die Computertomographie des Thorax steht. Beim Staging, dieser Begriff stammt vom englischen Wort ‚stage’ für Stadium, wird sowohl die lokale Ausdehnung des Lungenkrebses beschrieben, als auch nach möglichen Metastasen gesucht. Dazu muss der Untersucher die typischen Metastasierungswege des Bronchuskarzinoms kennen: Nebenniere, Leber und Gehirn sind die häufigsten Ziele der bösartigen Aussaat. Auf diese Organe legt der Röntgenarzt besonderes Augenmerk. Mitunter kann das genaue Tumorstadium erst bei oder nach einer Operation festgelegt werden, wenn die Lymphknoten direkt zugänglich gemacht worden sind.

TNM – Tumor, Nodulus, Metastase

Das international anerkannte TNM Stagingsystem bewertet die Ausdehnung des Lungenkrebses in festgelegten Stadien nach drei Gesichtspunkten:

  • T – Tumor: wie ist der Primärtumor ausgebreitet?
  • N – Nodulus (lat. Lymphknoten): liegen Lymphknotenmetastasen vor?
  • M – Metastase: liegen Fernmetastasen vor?

Daraus ergibt sich ein Diagnosekürzel, z.B. T2 N1 M0, welches dem Arzt einen raschen Überblick über die Krebserkrankung eines Patienten gibt. Das TNM System gilt nicht nur für das Bronchuskarzinom, sondern findet bei fast allen Krebserkrankungen Anwendung. Wichtig ist, dass es nur für nicht-kleinzellige Bronchuskarzinome verwendet wird.

Das TNM Staging im Detail

TisDie Vorstufe des Lungenkrebses, das so genannte Karzinoma in situ wird auch Stadium 0 genannt. Ein Sonderfall, bei dem der histologisch bösartige Tumor noch gänzlich auf die Epithelschicht der Bronchien begrenzt ist und noch keinen Anschluss an Gefäße erlangen konnte. Dieses Stadium kann noch keine Metastasen verbreiten und ist immer vollständig heilbar. Leider sind Tis Stadien sehr seltene Zufallsbefunde, wenn eine Bronchoskopie aus einer anderen Indikation heraus durchgeführt wurde.
TxEin weiterer Sonderfall: hier fanden sich zytologisch Krebszellen, der Tumor dazu ist aber nicht entdeckt worden. Eine Situation, die engmaschiger Kontrolle bedarf.
T1Dieses Stadium beschreibt einen Primärtumor unter 3 cm Größe, ohne Beteiligung der Pleura.
T2Hier ist der Tumor größer als 3 cm, oder der Lungenhilus ist mit betroffen.
T3Dieses Stadium beschreibt ein Einwachsen des Tumors in die Brustwand, das Zwerchfell oder den Herzbeutel. Wenn das der Fall ist, spielt die Größe des Tumors keine Rolle.
T4Im fortgeschrittensten Stadium hat der Primärtumor das Mediastinum, das Herz, die Luft- oder Speiseröhre, oder große Gefäße befallen bzw. es liegt ein maligner Pleuraerguss vor.
N0Keine betroffenen Lymphknoten.
N1Befallene Lymphknoten am Lungenhilus der gleichen Seite
N2Befallene Lymphknoten im Mediastinum der gleichen Seite
N3Befallene Lymphknoten auf der dem Tumor gegenüberliegenden Seite oder über dem Schlüsselbein (supraclaviculär).
M0Keine Fernmetastasen
M1Fernmetastasen

Neben dem TNM Staging hat sich in der Praxis eine Einteilung in vier Tumorstadien bewährt:

Stadium 0– das Karzinoma in Situ.
Stadium I– der Tumor ist auf einen Lungenflügel begrenzt.
Stadium II– der Tumor hat zusätzlich mindestens einen gleichseitigen Hiluslymphknoten befallen.
Stadium III– der Tumor hat sich lokal stark ausgebreitet und benachbarte sowie entfernte Lymphknoten befallen. Fernmetastasen liegen aber nicht vor.
Stadium IV– es liegen Fernmetastasen vor. Wenn dies der Fall ist, spielt die lokale Ausbreitung des Krebses keine Rolle für die Zuordnung des Stadiums.

Häufig wird neben dem Staging auch das histologische Grading angegeben, welches den Entartungsgrad der Tumorzellen in vier Stufen von G1 (gut differenziert) bis G4 (völlig undifferenziert) beschreibt. Eine Sonderstellung nimmt das kleinzellige Bronchuskarzinom ein:

Staging beim kleinzelligen Lungenkrebs

Für das kleinzellige Karzinom wird lediglich zwischen einem begrenzten (limited disease) und einem ausgebreiteten oder fortgeschrittenen (extended disease) Stadium unterschieden. Beim begrenzten Stadium ist das Krankheitsgeschehen auf einen Lungenflügel beschränkt. Alle weiter ausgebreiteten Formen werden als fortgeschrittenes Stadium zusammengefasst. Die beiden Ausdehnungsstadien unterscheiden sich deutlich in Bezug auf die Prognose: Während bei der begrenzten Form eine Zwei-Jahres-Überlebensrate zwischen 20 und 30 % besteht, leben nach zwei Jahren ab Diagnosestellung weniger, als 10 % aller Patienten mit der ausgebreiteten Erkrankung.